Anamnesebogen Yo-Diving®

Alle Angaben sind freiwillig und werden selbstverständlich vertraulich

behandelt!

Liebe Yo-Diver,

vor dir liegt ein Fragebogen zur Vorbereitung auf unser

Yo-Diving® Event. Wir möchten dich bitten, möglichst genau Auskunft zu geben, damit unserem Yo-Diving®-Erlebnis nichts mehr im Wege steht und wir unsere Stunde sicher genießen können.

Angaben zur Person:

Aktuelle Therapie: *

Diagnose: *

Vorerkrankungen:*

Aktuelle Medikation: Musst du regelmäßig Medikamente einnehmen? Wenn ja welche? (Name des Präparates)*

Vorname *

Nachname

Geburtsdatum

Tag

Monat

Jahr

Sonstiges

Unterschrift*

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